שם פרטי ושם משפחה*
דוא"ל*
טלפון נייד*
תאריך לידה של הילד/ה*
תאריך לידה של הילד/ה 2
תאריך לידה של הילד/ה 3
מאשר/ת דיוור וקבלת חומר פרסומי באמצעות פקס, סמס, דואר, דוא"ל וחיוג אוטומטי